2011 06 29-30 宜蘭行

第一天9點板橋出發->羅東林場(還好天氣不會太熱，剛開始有以前眷村ㄉFu，還真ㄉ有點懷念)->

午餐去吃著名肉羹->貓腳印餐廳民宿(http://www.socat.tw/)(真ㄉ很美，重點服務人員都好客氣好親切，真不錯)->

羅東運動公園(騎腳踏車，可惜沒多久就下大雨，沒機會騎完整個公園，感覺這公園真ㄉ好大)->

下午茶(民宿還有招待下午茶及鬆餅，分量還不少)->

羅東夜市(第一次到這沒有太多ㄉ人，感恩下午ㄉ大雨)->羅東運動公園(還早就去公園走走，天氣涼涼ㄉ很舒服，很多人在這慢跑)

第二天9點早餐(分量真ㄉ好大，感覺比較像午餐，不錯吃)->林美石磐步道(終於如願來到這，但因最近豪雨，所以禁止進入，真可惜)->五峰旗瀑布(一直想去走走步道，還好附近有五峰旗瀑布，沒想到這樣ㄉ誤打誤撞發現這也很美，感覺比內洞美，很棒，可惜也是因為豪雨，所以最高ㄉ觀瀑區不可進入，但在第二層就很棒唷)->

野柳(海邊玩玩水，看到好多ㄉ寄居蟹，正中午ㄉ，都沒人，不過還好不會很熱)->石門風力發電廠(這才知道風力發電廠可以上去，不需要走太久，就可以看到蔚藍ㄉ海，吹著海風真舒服)->金山獅頭山公園(之前到金山分隊就想去走走，簡單ㄉ步道，沿途可以看到蔚藍ㄉ海邊，最後還可以看到燭台雙嶼，不過這步道還不算近，還好上次沒要求大家跟我來，要不一定會被念)->

淡水(又去玩我最愛玩ㄉ射氣球，越換越大，這次射到大ㄉ棒棒糖)->END

terrible triad elbow

嚴重損傷導致肘關節後脫位同時伴有尺骨冠狀突骨折和橈骨頭骨折,稱為“肘部三聯”。這是肘部嚴重的高能量創傷,由施加於上肢縱軸方向的壓縮和剪切暴力引起，墜落和車禍是常見原因。除了三聯損傷外，還常伴有肘內、外側副韌帶和前臂骨間膜的撕裂，橈骨和(或)尺骨的骨折，下尺橈關節分離等。因此整個肘部和前臂顯得十分不穩定，治療上只有重建肘部結構的穩定性並早期活動，才能獲得較好的功能效果.

Metabolic Acidosis

Blood AG=Na-(Cl+HCO3)

正常值=12+2

M: methanol 甲醇

U: uremia

D: DKA (ketoacidosis)

P: paraldehyde 三聚乙醛

L: lactic acidosis

I: INH

E: ethylene glycol 乙二醇

R: rhabdomyolysis

S: salicylate intoxication 水楊酸中毒

毒蛇

台灣地區共有15種有毒蛇類，其中有六種最為常見
主要分為兩大類
神經性毒:眼鏡蛇（飯匙倩）、雨傘節
出血性毒:龜殼花、赤尾青竹絲（鮐）、百步蛇
混合性毒：鎖鏈蛇

相關症狀：
出血性蛇毒(龜殼花/赤尾青竹絲)
局部會瘀血、腫脹
少數有水泡或血泡
少見全身性出血症狀或徵候
出血性蛇毒(百步蛇)
出血症狀十分明顯
咬傷處局部迅速瘀血、腫脹、起水/血泡
全身性出血傾向，PT,APTT延長，Platelet明顯減少
產生全身擴散性的血管內凝血病變(DIC)
神經性蛇毒(雨傘節)
毒素為α‐、β‐bungaotoxin
作用於神經肌肉接合處，阻斷神經傳導，使橫紋肌無法收縮
傷口不痛但具麻痺感
病程之進展為全身肌肉麻痺症狀、即複視、視力模糊、眼瞼下垂、說話不清楚、流涎、嚴重時像深度昏迷樣，對刺激沒反應，呼吸淺而快發生致命的呼吸衰竭
神經性蛇毒(眼鏡蛇)
毒蛋白(cobratoxin )：作用於運動神經支配的橫紋肌，使其痙攣而麻痺。但台灣眼鏡蛇咬傷的神經症狀不常見，且較輕微。
噁心、嘔吐
細胞毒素(cytotoxin)：局部會有劇痛、腫脹、局部組織變黑、壞死，及橫紋肌溶解

混合性蛇毒(鎖鏈蛇)
毒素甚為複雜，包括凝血、溶血毒、神經毒、心臟毒(海蛇)、肌
肉毒(海蛇)等，因此可造成神經毒性與出血症狀
局部為瘀血、腫脹，少數有水泡、血泡，程度類似龜殼花
但有嚴重的全身性的出血症狀如全身擴散性血管內凝血病變
(DlC)，器官出血、皮下多處瘀血及紫斑
急性腎衰竭


處置如下：
KEPP 患者ABC 及 辨識蛇類或將蛇帶至醫院
準備高級心臟救命術
其他支持性治療(如IV或藥物)維持患者基本生命徵象
消毒傷口，目前已不建議用口吸允傷口或以刀片切開傷口
給予破傷風針劑
後送至有對應抗蛇毒血清的醫院，可向指揮中心或值班人員查詢

目前亞東、馬偕、耕莘、署北有出血性及神經性蛇毒血清沒有百步蛇毒
台北仁愛、和平、台北長庚僅有出血性蛇毒血清
恩主公三種都有

miliary tuberculosis

粟粒性結核…又稱: 散播性結核(disseminated tuberculosis)

常會同時侵犯多個器官，肺部，肝臟和脾臟最常被侵犯(80%~100%)，其次是腎臟(60%)

骨髓(25%~75%)。死亡率相當高(22% ~38%)

肺結核是由結核桿菌所引起的疾病，結核菌可進入人體的任何部位

除肺部以外，腦膜、淋巴腺、骨骼、腸、生殖器等都會，不過以侵害肺部最多

初發於肺部的結核病，它可以通過管道性、血行性、淋巴性三種途徑

向全身各組織器官擴展播散而產生全身性結核

其中血行播散性結核是一種較嚴重的全身性結核病

其病灶很像小米粒，醫學上稱它為“粟粒性結核”

粟粒性結核是大量的結核菌一次或反復多次進入血液而引起的一種全身急性瀰漫性病變

多發生在人體抵抗力減弱的時候。肺原發病灶或肺門、縱膈的腫大淋巴結內的結核菌

可浸入淋巴及血液迴圈引起結核菌的全身性血行播散

人的腦、腹膜、骨、腎、肝、脾、生殖器等都可以產生同樣的病灶

其中治療效果最差的是結核性腦膜炎，病死率約10%，存活下來的病人有時也會遺留有後遺症

Heat Exhaustion and Heat Stroke

大腦下視丘是主要調節個體體溫的中樞部位，使得個體內對於熱累積以及熱散發兩者間都能取得平衡，而維持個體體溫在攝氏36.5至38.5之間。在些時候個體由於時間長時期處於高溫環境以及強烈日光輻射之下，而導致中樞神經體溫調節中心發生紊亂並衍生病變，稱之為「熱疾病」。根據生理學的研究，個體處在攝氏七十二度乾燥的空氣中，則或許能忍受一小時；在攝氏一百四十度時，個體則僅能忍受二十分鐘。

「熱衰竭」是最常見的「熱疾病」。由於個體長時間處於溫熱潮濕的環境中，在大量汗水出後，由於「水分」未能及時的再補充，或者一時飲用過量的水分而忽略其中「納離子」的補充，而衍生「熱衰竭」的合併症。
事實上，「熱衰竭」罹患者體內並無過度熱積蓄的現象，其中心體溫通常低於攝氏39度，大部分罹患者是以老年人為主，而常伴隨的症狀包括有暈眩、頭痛、全身衰弱、噁心、嘔吐、暈倒甚至不省人事；罹患者一旦在被搬離出高溫環境後，便會逐漸清醒，此時罹患者可能會呈現冒冷汗、皮膚蒼白、嚴重電解質不平衡甚至血壓降低的表徵；假若不及早認知及處理，則會進入「中暑」的病況。
「中暑」本身即是一種內科急症。正常人在溫熱潮濕的環境中，作激烈運動後亦會導致「運動後中暑」現象；尤其某些罹患慢性疾病（如冠狀動脈硬化性心臟病、高血壓性心臟病、慢性心臟衰竭、糖尿病）的老年人，一旦在炎熱的夏季中，甚至生活在空調不良的環境，就容易衍生「中暑」的併發症。
在發生中暑前，個體會有神智不清以及痙攣的現象，某些罹患者則會呈現高熱，但皮膚卻絲毫沒有流汗的跡象；此外，某些個體則會伴隨心跳加速、呼吸急促、耳鳴、嘔吐以及低血壓的現象，此時肛溫可能高達攝氏41度以上；而一旦體溫超過攝氏42度以上，則體內新陳代謝的酵素系統便會癱瘓。
在臨床上，中暑罹患者亦會呈現神經功能障礙如煩燥不安、劇烈頭痛、全身抽筋甚至意識障礙；但卻有半數罹患者的皮膚卻反而呈現濕冷現象；此時，假若不及時將體溫冷卻下來，則或許會發生致死性的肺水腫的合併症。
在臨床上，個體一旦被發現有中暑現象，其首要的急救措施就是利用「溫水」（並非冰水）噴灑身體，並用強力風扇幫助個體散熱，而對抽搐手腳亦可加以按摩；此外，可以在頸部、腋下或鼠膝部放置冰塊；而在加護病房內，亦可以利用冰水進行腹腔透析，使中暑罹患者體
溫以每分鐘攝氏0.1至0.2度的速率降溫，使其肛溫能降至攝氏39度以下為原則。

壹﹑熱痙攣：
　　熱痙攣通常是在熱天劇烈運動後，小腿部或腹部肌肉突然發生抽筋的一種病狀，原因是病患在大量流汗，流失水分及鹽份後，卻只有喝白開水或低張溶液，而沒有補充適當的鹽份所致。
　　◎現場處理原則：
　　　一﹑離開熱源至陰涼處，讓病患休息。
　　　二﹑給病患喝鹽水、吃鹽片或市售的運動飲料。

貳﹑熱衰竭：
　　熱衰竭是人體在高溫的環境中工作或運動，為了散熱而排出大量的汗水後，如水分補充不足，將造成脫水的現象；若脫水達體重的百分之二以上時，則會產生熱衰竭的症狀。病人會有頭痛、頭暈、視力模糊、臉色蒼白、噁心、嘔吐、虛弱、皮膚大量出汗而濕冷、脈搏快且弱、姿勢性低血壓與暈倒等症狀。一般體溫可能正常或稍高，病患意識通常清醒；如病患有意識改變合併持續高溫，則應考慮病況已惡化至中暑的地步。
　　◎現場處理原則：
　　　一﹑離開熱源至陰涼處，讓病患休息。
　　　二﹑讓病患躺下，雙腳墊高。
　　　三﹑以冷水擦拭頭臉及身體或使用冰袋，避免體溫持續升高。
　　　四﹑如病患意識清楚，應適量飲水補充汗液的流失，若意識欠清或有嘔吐現象則不宜給水。

參﹑中暑：
　　中暑是熱急症中最嚴重的一種，死亡率相當高，約為百分之二十至七十。常在高溫、高溼度、沒有風或通風不良的環境中發生。臨床上診斷中暑常依據為：一、神經系統異常造成意識變化，包括躁動、迷糊、昏迷…等。二、嚴重高體溫，核心溫度通常高於攝氏四十度半。三、排汗不良。
　　◎現場處理原則：
　　　一﹑離開熱源至陰涼處。
　　　二﹑迅速降溫，其方法包括脫掉衣服、潑冷水，再用風扇吹，此外亦可置冰袋於手臂、腋窩、膝、頸以加強散熱；送醫時在救護車內，將冷氣開到最大，也是一個方法。